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死亡病例警示：规范化治疗应始终贯彻诊疗的全过程
规范化治疗应始终贯彻诊疗的全过程
事件背景
2019年3月29日患儿于家中死亡。
患方主张及处理结果
医方对患儿误诊并错误地进行了两次手术，造成损害扩大。Ommaya囊埋置术造成颅内感染，医方不合理使用抗生素，致感染不能有效控制，以致最终引发脑积水和颅内感染，导致患儿死亡。
（4）患儿死亡的后果与原发疾病有关，也与医方诊疗行为存在的缺陷有一定因果关系，后者为次要原因。
事件教训
（一）手术是把"双刃剑"，任何手术术前都要仔细分析利弊，审慎选择
患儿第一次手术是因"后颅窝肿瘤伴出血"而进行。当时的头颅CT和MRI显示有双侧小脑的实质内血肿，但难以明确是单纯血肿还是肿瘤卒中。患儿有明确外伤史，增强MRI显示病灶无明显强化，第一次手术时距出血已2周，患儿病情稳定、饮食可、无呕吐，这些均说明患儿当时手术的迫切性并不突出，可待病情继续改善后，仔细评估出血原因。如果是单纯出血，则无需手术治疗。如果是肿瘤性或血管源性，再决定手术方式。
第二次脑积水的手术方式选择不恰当。脑积水的手术目前以脑室-腹腔分流手术为主。Ommaya囊置入主要用于颅内囊性病变，可多次抽吸囊液。Ommaya囊用于治疗脑积水存在不足：一是间断抽吸脑脊液不符合脑脊液形成的生理状态；二是抽吸频次过于频繁，需每日3~4次，增加了感染和头皮坏死的机会。
（二）无菌操作是异物植入性手术的关键环节
颅内异物植入类手术，感染是严重并发症。一旦发生颅内感染，治疗周期长、迁延不愈，往往预后不佳。无菌操作是关键环节，需贯穿术前准备、术中操作及术后管理。尤其Ommaya囊用于治疗脑积水，需每日多次穿刺抽吸脑脊液，进一步增加了感染机会。
（三）抗生素的合理规范应用，任重道远
在抗感染治疗过程中，抗生素的使用存在多处不合理、不规范。首先，第二次手术（Ommaya囊置入），术后考虑有颅内感染，在脑脊液培养结果未明时，经验性使用美罗培南是不合理的，此时应首先考虑感染菌为革兰阳性菌。美罗培南应是在首先使用治疗阳性菌抗生素的基础上，为覆盖革兰阴性菌而合并应用，不宜单独使用。其次，脑脊液培养结果显示为表皮葡萄球菌，并且药敏结果显示为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，使用万古霉素或利奈唑胺为首选，但两者联合使用缺少依据。第三次住院，对18岁以下的患者使用喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星），存在争议。
本案思考
（一）规范化治疗应贯穿诊疗的全过程
纵观该患儿诊疗全过程，在术前病变性质的判断、脑积水治疗方式的选择和后续处理、抗感染治疗，均存在瑕疵。外科医生不应仅注重手术环节，同样要重视术前影像诊断、围手术期处理及术后合理治疗。要不断加强自身学习，提高综合素质，才能使手术选择更合理，术后处理更得当，患者得到最优诊疗。
（二）加强多学科诊治
当前医学发展日新月异，各学科分工更加细化，这有利于单学科深化对疾病的认识。但很多疾病的诊疗超出单学科范畴，这就需要多学科模式，甚至是跨不同医院的多学科诊治。这样可以弥补对疾病认识的不足，使诊断更准确、处理方式的选择更合理、用药更规范。
（三）细节决定成败
该患儿第一次后颅窝手术距发病已2周，期间曾做过CT及MRI平扫和增强扫描，如能仔细阅读影像的细微变化，就可能对"后颅窝肿瘤伴出血"的诊断存有疑虑。第二次手术使用Ommaya囊治疗脑积水，如果置管过程及抽吸时注重无菌操作，可能就不会发生感染。患儿两次手术过程都很顺利，但这些"细节"的缺失使手术的效果不佳。
综上所述，疾病的诊疗环环相扣，相辅相成。在诊疗全过程中，应始终坚持核心制度和诊疗规范，始终"如履薄冰、如临深渊"，仔细求证、审慎实施。
（本文经天津市医学会医学鉴定分会推荐并审稿）
引用: 刘兵. 规范化治疗应始终贯彻诊疗的全过程 [J] . 中华医学信息导报, 2022, 37(2) : 19-19. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2022.02.116.
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